Caries au stade initial, les dents sur lesquelles le tissu sera prélevé sont isolées avec une digue en caoutchouc. C'est tellement évident, simple et améliore ainsi le résultat d'interventions même simples que dans les régions, vous serez brûlé sur le bûcher pour la simple pensée de le faire constamment.
Cela a commencé avec le fait que nous avons apporté des microscopes opérationnels. Aujourd'hui, les médecins de ma clinique ne travaillent pas sans eux en principe. Et cela provoque un holivar assez fort, même parmi les dentistes très expérimentés du marché. Le premier résultat pratique a été que nous avons considérablement réduit le pourcentage de complications, et les patients l'ont rapidement compris (en un an environ) grâce aux revues. Nous avons commencé à gagner beaucoup plus.
Ou voici des appareils pour la débitmétrie et le rayonnement ultraviolet des tissus. Pourquoi, quand il y a une radiographie ou un scanner? Et puis, qu'il y a des femmes enceintes qui sont traitées pour des caries, alors que le problème est la pulpite. Autrement dit, ils ne peuvent tout simplement pas diagnostiquer correctement le problème sans un instantané, mais nous le pouvons.
Nous avons des imprimantes 3D. Nous imprimons des gabarits de navigation percés de trous pour insérer dans votre bouche la forme obtenue par photogrammétrie (prise de vue panoramique avec une caméra à l'intérieur de la bouche). Ils se lèvent presque avec un clic exactement sur les dents et donnent une précision allant jusqu'à des centièmes de millimètre dans le positionnement des implants. Nous avons beaucoup plus de jouets, mais le principal changement en médecine et en dentisterie n'est pas en eux.
L'essentiel est que l'approche scientifique a changé approximativement avec l'avènement d'Internet. Et nous, en Russie, avons 30 ans de retard dans notre conservatisme, mais je ne suis pas venu ici pour pleurnicher, alors je vais raconter et montrer avec des exemples précis les problèmes de la dentisterie punitive et les solutions possibles. Si vous êtes prêt à investir dans la science appliquée, bien sûr.
Gabarit de navigation simple: imprimé sur le côté du patient sur une imprimante 3D et garantit que le foret va au bon angle, ne glisse pas et va à la bonne profondeur.
Que faisons-nous
J'ai maintenant l'une des cliniques dentaires les plus avancées sur le plan technologique en Russie (et nous sommes parmi les deux pour cent des meilleurs au monde). Ce ne fut pas le cas une fois. Nous étions autrefois jeunes et voulions améliorer le monde. Et nous avons beaucoup de chance de connaître les modèles capitalistes odieux, où les hommes d'affaires font quelque chose de bien juste pour l'argent. Il est rapidement devenu clair qu'il était possible de gagner de l'argent sur la science appliquée. Surtout quand vous avez une équipe de médecins qui peuvent faire quelque chose qui ne se fait nulle part ailleurs sur le continent. Plus précisément, vous ne gagnez pas là-dessus, mais sur le flux de patients qui apprécient que des personnes ayant les mains du bon endroit travaillent avec eux.
Le cadre soviétique suppose que la médecine civile est une profession créative. Le cadre occidental nous dit que toute situation médicale se compose de trois parties: le diagnostic, la sélection des cas et la mise en œuvre de l'intervention.
Le diagnostic consiste à comprendre correctement ce qui ne va pas exactement chez le patient. La sélection de cas est lorsque vous avez choisi la meilleure méthode d'intervention pour l'état de ce patient en fonction de vos capacités (appareils, matériel et compétences). La mise en œuvre, c'est quand vous l'avez bien fait.
La mise en œuvre en URSS a toujours été excellente. Nos médecins se sont toujours démarqués par leurs excellentes compétences manuelles grâce à leur solide école. Le diagnostic était normal - pas d'espace, mais les patients mouraient rarement parce qu'ils étaient traités pour la mauvaise chose. Mais il y avait toujours des problèmes dans le choix d'un cas, car les médecins savaient rarement comment calculer les statistiques.
Le fait est qu'il n'y a pas de créativité en médecine. Il existe la définition la plus précise de la situation, l'identification des facteurs significatifs et la comparaison avec les facteurs significatifs des options d'intervention. La tâche consiste à comprendre quelle option et comment exactement mise en œuvre sera optimale pour le patient. Pour ce faire, vous ne devez pas faire ce que vous savez le mieux, ni ce à quoi vous êtes habitué en tant que médecin, mais ce qui a été statistiquement prouvé comme étant efficace.
Comme vous le savez de la situation autour des vaccins, même des personnes apparemment éclairées peuvent se révéler encore obscurantistes dans les aspects appliqués.
De plus, la science moderne nécessite les actions conjointes de nombreux médecins dans de nombreuses cliniques pour produire les mêmes statistiques et corriger la recherche clinique. Et si l'Europe a tous les outils pour cela, alors en Russie, j'ai très peu d'idée d'une clinique régionale qui aide une autre clinique régionale pour la gloire du médecin de quelqu'un d'autre. Nous n'avons tout simplement pas de communauté médicale prête à développer conjointement la science. Plus précisément, il est apparu ces dernières années, mais il est trop lent. Et son développement est fortement ralenti par l'éducation, le cadre réglementaire et les traditions en général.
Et aussi le fait que gagner de l'argent dans la science pendant un certain temps était une honte. Et je suis d'avis que la médecine ne peut se développer qu'avec un financement. Et pour que quelqu'un le finance, il faut qu'il y ait un intérêt commercial à long terme.
Lorsque nous sommes devenus une clinique capable d'effrayer un cadre intermédiaire avec un compte, mais avec le meilleur équipement de Moscou, il est devenu clair que l'intelligent est un nouveau sexy.
Quel est le problème avec OMS?
Qu'il y aura une dent arrachée.
La tâche principale de l'assurance médicale obligatoire est de réduire la mortalité au moindre coût. Autrement dit, quand il y a un choix, pour sauver quelque chose avec une procédure très complexe ou pour scier, généralement une partie du corps tombe dans le bassin. Mais si les jambes essaient toujours de sauver d'une manière ou d'une autre, parce que c'est très mauvais sans jambes, le protocole est simple avec les dents. Si cela nécessite plus de 15 minutes d'intervention, les pinces sont plus pratiques. Bien sûr, j'exagère et simplifie considérablement, mais avec la norme de 15 minutes pour un budget de 220 roubles, vous pouvez vous-même évaluer la variabilité et la profondeur des approches du médecin.
OMS adapte généralement quelque chose de très fiable de la médecine commerciale qui est déjà en cours. La médecine commerciale (comme la médecine publique) se développe lorsqu'elle est financée. Et maintenant, toute la dentisterie russe et CIS est basée sur des passionnés. Ce sont des gens qui comprennent leur année de vie, utilisent les dernières techniques et technologies et les intègrent à la pratique. Mais il y a aussi ceux qui ont étudié à l'institut dans les années 80, ont reçu un diplôme et continuent de se déchirer les dents avec fureur.
Un exemple sur les microscopes
Ce sont de tels dispositifs qui changent complètement l'ajustement d'un médecin en dentisterie:
Historiquement, les chirurgiens ophtalmologistes ont commencé à travailler avec eux en premier, car il est plutôt difficile d'aller acheter une paire d'yeux de rechange. Une personne a beaucoup de dents, alors elle est venue en dentisterie plus tard. Et si dans le cas de l'œil leur utilisation est assez évidente, alors dans le cas des dents, cela soulève encore des questions.
Je réponds aux principales:
- Oui, ils ont un ajustement différent et un angle de travail différent, ce qui signifie de nouvelles habitudes en matière de compétences manuelles. Cette position détend vos mains et vous permet de travailler plus longtemps sans erreur. Moins de tremblements, moins de stress aux angles difficiles et un accès généralement plus large.
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Pour le profane, tout cela n'est pas très important. L'important est que nous puissions sauver presque toutes les inflammations. Le taux de réussite est passé à 90% contre 60 à 70% des statistiques habituelles pour le retraitement canalaire. Une chose aussi importante apparaît: si la dent continue de faire mal après l'intervention dans le canal, vous savez avec certitude que ce n'est pas le canal. Ceci est essentiel pour ne pas l'ouvrir une seconde fois. Parce qu'il est certain que le nettoyage était de haute qualité.
Regardez, voici une dent sur un mouchoir qui l'isole de la salive (le patient est toujours attaché de l'autre côté de la dent):
Et voici comment on peut la voir au microscope: Vous
voyez? Le canal est clair.
Un exemple d'écharpe
Cette chose s'appelle soit une digue en caoutchouc, soit une digue en caoutchouc. Une plaque en latex qui isole la dent de la salive, des courants d'air de l'intérieur du patient, etc. Il s'agit de l'isolement même, faute de quoi aux États-Unis, vous pouvez poursuivre un dentiste. Si, après l'intervention par le canal dentaire, vous vous êtes rendu compte qu'il n'existait pas de plaque et qu'il travaillait «en direct», alors vous pouvez le poursuivre en toute sécurité pour plusieurs millions de roubles avec presque cent pour cent de chances.
Devinez à quelle fréquence il est utilisé en Russie.
Et cela malgré le fait qu'il existe des recherches directes sur la façon dont cela réduit les effets secondaires de différentes interventions. Et ce serait bien s'il les réduisait simplement, nous aimons prendre des risques et sommes prêts à endurer la douleur pour avoir économisé 10 à 15 000 roubles, non? On peut ajouter que cette intervention est d'une qualité fondamentalement différente: par exemple, les facettes ne tombent pas avec elle, la qualité de la fixation adhésive est d'un ordre de grandeur plus élevée.
Mais si je vois encore des digues en caoutchouc en dentisterie, alors il n'y a presque pas de modèles de navigation.
Un exemple de modèles de navigation
En haut de l'article, il y a une image, en voici une autre: sur
la photo, il y a un modèle assez grossier, et mon collègue Huseyn à proximité a écrit sur son développement scientifique de modèles plus complexes. Publiez ici . En bref: imaginez que vous ayez besoin de placer un micro-implant chez une personne. Et ce serait bien de prendre un foret aussi fin, de faire un trou dans le crâne du côté de la cavité buccale (dans le palais, par exemple) et de le frapper la première fois. Et si le patient a des secousses ou que quelque chose ne va pas, ne déformez rien.
Eh bien, ou imaginez que vous souhaitez simplement contrôler la course de forage pour un travail plus facile.
Que fait un médecin normal? Il essaie de réduire les tremblements de la main avec des exercices, endort le patient sous anesthésie et prend une perceuse plus épaisse pour bien faire les choses. Les trois méthodes sont couramment utilisées. Que faisons-nous? Nous vous facturons très cher le fait que notre médicament est minimalement invasif. Et nous fabriquons ce modèle sur une imprimante 3D, avec laquelle vous pouvez vous contracter autant que vous le souhaitez. Mais généralement, travailler dessus prend littéralement quelques secondes, car vzhzhzhzh - et cela se fait sans aucune approche deuxième-cinquième-sixième.
Pour créer un tel modèle, vous devez disposer de diagnostics normaux, de logiciels de conception et de connaissances en mathématiques (nous avons développé une partie de ce logiciel pour cela, vous n'avez pas besoin de connaître les mathématiques pour l'utiliser). Voici à quoi cela ressemble lors de la planification:
Et l'installation de l'implant selon le gabarit:
Auparavant, un médecin place un implant, et le second vis une couronne là, et il ne se tient pas à l'angle droit. Avec un modèle, c'est fondamentalement irréaliste.
Diagnostique
Le scanner haute résolution est compréhensible.
Il est important de le faire rapidement. J'y ai donc accès directement au cabinet pendant que le patient est allongé:
au fait, nous n'avons pas de photographies papier, mais nous avons des négatoscopes (tables de visualisation). Parce que ce sont les exigences des normes.
Vous avez également besoin d'une caméra à balayage, qui est insérée dans la cavité buccale et prend tout ce qui s'y trouve. La photogrammétrie (ou numérisation 3D à travers des photos) de vraies dents est bien meilleure que la même numérisation de leurs empreintes.
Y compris pour les petits enfants, qui souvent ne donnent pas du tout d'impression. Et la caméra, même si elle est repoussée, ne fait pas peur, on va la scanner à nouveau, elle est très rapide.
Le microscope permet de regarder la dent dans différentes plages, y compris en lumière ultraviolette. Les matériaux de restauration sont visibles ici. Et voici un exemple d'image ordinaire pour vous:
Et une recherche similaire de caries avec une coloration en surbrillance:
Il est utile d'avoir ce droit au microscope opératoire afin de ne pas enlever l'excès de tissu. Ce n'est pas une super percée, mais très pratique.
Selon les statistiques américaines, 80% des caries auraient pu être diagnostiquées plus tôt. Par conséquent, nous avons, par exemple, comme ceci:
- Images intra-orales ciblées.
- Images interproximales ciblées.
- CT scan.
- Méthodes d'examen instrumental.
Si vous êtes effrayé par les images en termes d'exposition aux radiations, alors je dirai tout de suite que la quantité d'images est environ 80 à 150 fois inférieure à un passage de ce scanner panoramique où vous avez poussé la tête dans le bureau du dentiste dans n'importe quelle clinique ordinaire. Parce que la technologie.
Les images interproximales, où huit surfaces de contact sont placées sur une seule image à la fois, sont rarement prises, et elles sont importantes, car la carie est la plus petite. La tomodensitométrie permet de voir toutes les dents en volume, à son tour, toute inflammation est visible. Le téléroentgénogramme est réalisé principalement par des orthodontistes ou avec un traitement orthopédique complexe. Il s'agit d'une étude spéciale pour la recherche anthropométrique, c'est-à-dire qu'elle donne une image de tête un à un, et des mesures angulaires de la magnitude peuvent être effectuées. Le photoprotocole est important pour les comparaisons avant et après car il est important pour le patient et le clinicien d'apprendre. S'il n'y a pas de protocole photo, dans quelques années, il sera difficile de restaurer l'image.
Alors, quel est le problème avec la médecine domestique?
Le problème n'est pas qu'il n'y a pas de technologie. Ils sont là, ces appareils, nous les avons apportés et installés, personne ne se soucie de les répéter. Le problème est qu'un état d'esprit différent doit accompagner les appareils.
J'aime les pays où ils investissent dans la recherche et le développement, où les médecins commencent à donner des cours sur la base de leur expérience, en la résumant numériquement et de manière concluante. Où toute la dentisterie est basée strictement sur des preuves scientifiques.
Nous l'avons à bien des égards. Historiquement, "comme papa l'a fait, je le ferai". Et en médecine scientifique, l'expérience personnelle d'un médecin est la source la moins fiable. Il est nécessaire de ne pas faire comme papa l'a conseillé, mais de proposer une méthode, de la tester avec le consentement du patient, de demander à 100 médecins d'appliquer la même méthode dans la même situation, de collecter des données, de mesurer et d'évaluer indépendamment le résultat, de le décrire, de le prouver et d'essayer de le réfuter. Puis, avec le temps, cela devient un système. Et le système se transforme en routine. Il n'y a pas de créativité dans la routine - il y a un résultat prévisible.
Notre système s'arrête à peu près au moment où il est nécessaire de s'éloigner des modèles d'enseignement en institut et d'apprendre quelque chose de nouveau qui s'est produit dans le monde. Pour ce faire, vous devez suivre des cours dispensés par un médecin qui a élaboré et étayé scientifiquement la méthode. Peut-être suis-je cruel, mais l'assurance médicale obligatoire ne permettra même pas aux médecins de gagner de l'argent pour des cours réguliers de formation avancée.
Comment collecter 100 cas en Russie pour les statistiques et la justification de la méthode? Soit travailler pendant 15 ans, puis il deviendra obsolète. Ou falsifier, ce qui en pratique arrive beaucoup plus souvent. J'aime le système lorsque le médecin traite environ 40 cas et dit ensuite à la communauté: regardez, cela semble fonctionner. Essayez-le vous-même. C'est à l'école américaine, à l'école allemande. Arrangé un peu différemment, mais l'important est qu'il y ait des preuves. Chaque fois que vous élargissez vos connaissances: si le médecin ne connaissait pas les deux autres méthodes, alors une méthode typique de l'institut apparaîtrait. Et ici le médecin pense et comprend pourquoi et pourquoi il fait telle ou telle manipulation. Il s'agit de la «sélection de cas» - une capacité qui n'est souvent pas disponible en médecine régionale.
Ceci est important car il existe la même méthode de toucher doux en augmentation. Il a un taux de complications connu (très faible), presque aucun risque, un bon taux de réussite. Autrement dit, après avoir tout fait selon la technologie, vous saurez avec certitude que si cela n'a pas fonctionné, vous avez les mains tordues, et pas avec la méthode que quelque chose ne va pas. Cela fournit une rétroaction rapide. Je connais de nombreux médecins qui travaillent avec des méthodes avec 70% de succès statistique, mais ils ne comptent pas les statistiques par périodes, car c'est effrayant. Mais il est important de savoir où vous avez manqué, et si tel est le cas, le même enregistrement vidéo du microscope aidera à analyser le cas avec des collègues.
La caractéristique suivante est le sous-diagnostic combiné à une faible culture de la communication. Le médecin explique rarement ce qu'il fait, pourquoi il le fait et comment il le fait. Le médecin effectue rarement des diagnostics à la recherche de la cause de la maladie. C'est comme venir chez un oto-rhino-laryngologiste avec un nez qui coule, et il ne le guérira que dans la narine droite, car il n'y avait pas de plaintes à gauche. En principe, il ne doit pas être tel qu'un patient part sans connaître ses diagnostics. Dans notre pays, le plus souvent, le médecin dit au patient ce qu'il doit traiter, mais le patient répond à la question: "Eh bien, que faisons-nous aujourd'hui?"
En dentisterie esthétique, il faut des plans normaux et des explications, pourquoi tout cela et à quoi cela aboutira:
Ici sur les photos - l'état «C'était», la projection calculée, le rendu des attentes et à la fin de la photo «C'est devenu».
Savez-vous pourquoi ces plans ne sont souvent pas fixes? Parce que cela nécessite de travailler sur une bonne interaction interdisciplinaire. Nous n'avons quasiment pas de décisions collégiales, c'est le médecin vers qui se tourne le patient pour décider de garder ou non les dents. Par conséquent, ne commencez pas par un chirurgien dans de petites cliniques; en passant, son choix de cas est assez simple.
Mais il y a des progrès. Je vois comment les passionnés unissent et font bouger la science. Je vois comment le marché pousse les gens: ses exigences changent. Il y a trente ans, les gens voulaient qu'elle soit exempte de fissure, la bouche ne ressemblait pas à un champ de bataille et le traitement n'était au moins pas très douloureux. Puis le moment de réconfort est parti, et enfin les grands-pères viennent qui veulent mâcher un steak. Et ils savent que c'est possible. Et les gens qui aiment bien paraître. Comprendre qu'il n'y aura pas de douleur. Au fait, oui, on peut tout faire en rêve ou sous protoxyde d'azote, quand on rit comme un Viking se réjouissant au combat (l'essentiel ici est de ne pas en faire trop). Au fait, oui, anesthésie superficielle et sommeil médicamenteux: nous pouvons vous endormir et vous traiter sous anesthésie locale. Nous sommes capables d'effacer votre mémoire de manipulations (nous parlons de sédation au propofol). C'est malgré le faitque même une biopsie est effectuée dans le SMO sans propofol, car la douleur du patient n'affecte pas sa survie. Il sera patient. En pratique, cela signifie que les enfants n'ont pas peur du médecin, car ils adorent être des «pilotes de chasse» ou regarder des dessins animés sous protoxyde d'azote. Et les adultes sont prêts pour des manipulations complexes en sachant qu'ils n'auront pas à souffrir.
En général, il y a maintenant un grand virage vers l'amélioration de la qualité de vie du «ne pas avoir à souffrir». Dans notre pays, par exemple, presque toute oncologie est encore une phrase, un destin. Aux États-Unis et en Allemagne, l'attitude est la suivante: ce n'est qu'une maladie, elle doit être guérie à temps et la qualité de vie doit être maintenue. Cela arrive, mais ce n'est pas aussi effrayant que cela pourrait l'être. Cela a eu un impact très important sur la restauration provisoire, lorsque les dents du patient sont retirées et qu'elles ne sont pas libérées sous cette forme, mais quelque chose est mis à mâcher à la sortie de la clinique. Et puis le temporaire est changé en un permanent, mais le patient ne quitte jamais la clinique sans dents. Nous avons eu une femme dont le mari n'a pas remarqué comment ses six dents avaient été changées.
Nous faisons ce que nous pouvons et en parlons. Cela change également la situation.
Tout est beau, mais à quoi ressemble une recherche vraiment dangereuse?
En dentisterie, nous avons une chose telle que BMP-1, alias protéine morphogénétique osseuse. Cela ressemblait à une technologie prometteuse pour l'augmentation des tissus avec les cellules du patient lui-même. Mais d'une manière ou d'une autre, les gens ont commencé à mourir après le rendez-vous chez le dentiste. Ils ont proposé une deuxième version: ils font une incision, mettent une éponge avec du BMP-2, et ça commence à pousser. Le problème est qu'il n'est pas clair comment arrêter cette croissance. Et ce qui pousse n'est pas clair: ce n'est pas toujours un os. Ils n'ont pas encore appris à contrôler pleinement le processus, mais il est nécessaire de mener des expériences.
L'approche russe consiste à effectuer des opérations illégales.
Et vous pouvez négocier avec les sans-abri, cela ne les dérange souvent pas de former un chirurgien pour de l'argent converti en vodka. Ou négocier avec les prisonniers et ainsi de suite. En Russie, encore une fois, il y avait une histoire d'enseignement de l'implantologie à travers des voyages à l'étranger. Ils ont emmené un groupe de jeunes chirurgiens, les ont emmenés au Sri Lanka, où ils ont donné des dents gratuitement. Les chirurgiens remplissaient juste leur main. Les gens étaient heureux parce que les nouvelles dents étaient libres. J'ai vu une tournée au Brésil dans le village: vous venez, il y a un bureau, les gens comprennent que vous êtes un médecin novice, mais ils vous font plus confiance qu'au guérisseur local.
Si tous les participants au processus comprennent les risques, c'est probablement mieux que lorsque vous venez à la clinique, et on ne vous dit pas que le chirurgien utilise cette méthode pour la première fois. Ou du moins quand ils chargent un nouveau médecin avec un rabais, expliquant le rabais par le fait qu'il est nouveau, et non coupé, comme d'habitude, sans explication.
En général, nous avons une lutte tous les jours ici. Si vous êtes davantage intéressé par la science en dentisterie, restez avec nous. Le prochain article portera sur ce pour quoi nous facturons exactement de l'argent et pourquoi il est extrêmement important de ne pas donner à un médecin une prime basée sur la quantité de broches en or installées. En attendant, juste au cas où, je note que vous pouvez faire de la science en Russie, c'est intéressant, vous pouvez gagner de l'argent dessus, mais vous pouvez vous améliorer beaucoup. Et j'aimerais personnellement ça.